申請人：

　　被申請人：

　　上列當事人間，因 　　　糾紛，于 月 日向你院起訴在案， 現因　　　　　，為此申請裁定先予執行，責令被申請人先行給付一部分款項（或某項物品），現將事實和理由分述如下：

　　事實和理由：

　　請求目的：

　　此致

　　人民法院

　　申請人

　　年 月 日

　　附：

　　1.書證 件；

　　2.物證 件；

　　3.證人 住址：

　　填寫說明：

　　1.事實與理由。寫明急需先予執行的事實，說明申請人對于被申請人并無對待給付的義務。

　　2，申請理由，著重提出被申請人必須先行給付的事實根據。

　　3.請求目的。將申請人要求先予執行的標釣寫清楚，并將給付的物品、款項寫清楚。