申請人：______________________
   被申請人：____________________
   請求事項：_____________________________________________________________________________________
   事實與理由：_____________________________________________________________________________________
   此致
______人民法院

　　附：1.債權文書復印件_________件；
　　　　2.物證_________（名稱）_________件；
　　　　3.書證_________（名稱）_________件；　
   注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。
　　   ②“申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務、住址等；如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。
　　   ③“申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。
 
  附：
   支付令申請書是申請人請求人民法院適用督促程序，以支付令的方式促使債務人償付債務的法律文書。
   支付令申請書是人民法院受理案件，開始督促程序的前提和依據(jù)，也是人民法院審查的重要內容之一。因此，申請書必須詳細記明下列內容：①債權人與債務人的名稱、地址等，請求給付的金錢、有價證券的各類和數(shù)量；②請求發(fā)布支付令所根據(jù)的 債權債務文書和引起債權債務發(fā)生的事實和根據(jù)。此外，申請書還必須寫明申請人的請求事項，即表明申請的目的在于發(fā)布支付令。